Khi tham gia bảo hiểm y tế người dân được hưởng rất nhiều các lợi ích khi đi khám chữa bệnh, trong đó có quyền lợi khi mua và sử dụng thuốc để điều trị bệnh. Vậy, tỷ lệ và điều kiện thanh toán đối với các loại thuốc thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT như thế nào và các loại thuốc này gồm các loại thuốc nào?
Thuốc thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT.
1. Tỷ lệ và điều kiện thanh toán đối với các loại thuốc thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT
Căn cứ theo Thông tư 30/2018/TT-BYT ban hành Danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ và chất đánh dấu thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT quy định như sau:
(1) Nguyên tắc thanh toán chi phí thuốc đối với người bệnh tham gia BHYT
Căn cứ theo Điều 3, Thông tư 30/2018/TT-BYT nguyên tắc thanh toán chi phí thuốc như sau:
Các trường hợp thanh toán:
- Quỹ BHYT thanh toán chi phí thuốc theo số lượng thực tế sử dụng cho người bệnh và giá mua vào của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quy định của pháp luật về đấu thầu mua thuốc, phù hợp với phạm vi quyền lợi và mức hưởng theo quy định của Luật BHYT và các văn bản hướng dẫn thực hiện.
- Quỹ BHYT thanh toán trong trường hợp chỉ định thuốc phù hợp với chỉ định trong tờ hướng dẫn sử dụng thuốc kèm theo hồ sơ đăng ký thuốc.
- Quỹ BHYT thanh toán đối với các thuốc, lô thuốc đã có quyết định đình chỉ lưu hành và thu hồi theo văn bản hướng dẫn của Bộ Y tế.
Các trường hợp không thanh toán:
Quỹ BHYT không thanh toán đối với các trường hợp:
- Chi phí các thuốc đã được kết cấu vào giá của dịch vụ kỹ thuật, khám bệnh, ngày giường điều trị hoặc giá thu trọn gói theo ca bệnh theo quy định hiện hành;
- Phần chi phí của các thuốc đã được ngân sách nhà nước hoặc các nguồn khác chi trả;
- Thuốc được sử dụng trong thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.
(2) Quy định thanh toán đối với một số thuốc
Căn cứ theo quy định tại Điều 4, Thông tư 30/2018/TT-BYT quy định thanh toán đối với một số thuốc như sau:
- Các dạng đồng phân hóa học khác hoặc các dạng muối khác của hoạt chất (kể cả dạng đơn thành phần và dạng phối hợp đa thành phần, trừ vitamin và khoáng chất) có trong Danh mục thuốc tại Phụ lục 01 đều được Quỹ BHYT thanh toán nếu có cùng chỉ định với dạng hóa học hay tên thuốc ghi trong Danh mục thuốc.
- Thuốc được xếp nhóm này dùng điều trị bệnh thuộc nhóm khác được Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán nếu có chỉ định phù hợp với Khoản 2 Điều 3 Thông tư này.
- Một số thuốc có quy định điều kiện, tỷ lệ thanh toán được Quỹ BHYT thanh toán theo quy định tại cột 8 của Danh mục thuốc tại Phụ lục 01
- Trường hợp theo chỉ định chuyên môn, người bệnh chỉ sử dụng một phần lượng thuốc trong đơn vị đóng gói nhỏ nhất thì Quỹ BHYT thanh toán toàn bộ theo giá của đơn vị đóng gói nhỏ nhất.
- Thuốc có ký hiệu dấu (*) là thuốc phải được hội chẩn trước khi sử dụng, trừ trường hợp cấp cứu. Đối với thuốc kháng sinh có ký hiệu dấu (*), Quỹ BHYT thanh toán khi thực hiện đúng quy trình hội chẩn khi kê đơn.
- Đối với các thuốc điều trị ung thư: Chỉ được sử dụng để điều trị ung thư tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có chức năng điều trị ung thư và phải do bác sĩ được cấp chứng chỉ hành nghề, phạm vi hoạt động chuyên môn là ung bướu hoặc huyết học truyền máu chỉ định.
Trường hợp sử dụng để điều trị các bệnh khác không phải ung thư: Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo đúng hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế hoặc của bệnh viện.
- Các thuốc do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tự bào chế hoặc pha chế được Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán khi: Hoạt chất của thuốc có trong Danh mục tại Phụ lục 01; Phù hợp về đường dùng, dạng dùng, hạng bệnh viện được sử dụng trong Danh mục tại Phụ lục 01; Sử dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó; Người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm phê duyệt quy trình bào chế hoặc pha chế, tiêu chuẩn chất lượng, giá thuốc; Thống nhất với cơ quan bảo hiểm xã hội về giá thuốc để làm căn cứ thanh toán.
2. Danh mục thuốc thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT
Có rất nhiều loại thuốc thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT, chúng được lập thành danh mục và ban hành kèm theo Thông tư số 30/2018/TT-BYT ngày 30/10/2018 của Bộ trưởng Bộ Y tế. Cụ thể các loại thuốc được chia làm 2 loại:
Cấp thuốc bảo hiểm y tế cho bệnh nhân.
(1) Thuốc hóa dược, sinh phẩm thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT:
Bao gồm 29 nhóm như sau:
- Thuốc gây tê, gây mê, thuốc giãn cơ, giải giãn cơ.
- Thuốc giảm đau hạ sốt, chống viêm không steroid, thuốc điều trị gút và các bệnh xương khớp
- Thuốc chống dị ứng và dùng trong các trường hợp quá mẫn
- Thuốc giải độc và các thuốc dùng trong trường hợp ngộ độc
- Thuốc chống co giật, chống động kinh
- Thuốc điều trị chống ký sinh trùng nhiễm khuẩn
- Thuốc điều trị đau nửa đầu
- Thuốc điều trị ung thư và điều hòa miễn dịch
- Thuốc điều trị bệnh đường tiết niệu
- Thuốc chống Parkinson
- Thuốc tác dụng đối với máu
- Thuốc tim mạch
- Thuốc da liễu
- Thuốc chẩn đoán
- Thuốc tẩy trùng và sát khuẩn
- Thuốc lợi tiểu
- Thuốc đường tiêu hóa
- Hocmon và các thuốc tác động vào đường nội tiết
- Huyết thanh và globulin miễn dịch
- Thuốc làm mềm cơ và ức chế cholinesterase
- Thuốc điều trị bệnh mắt tai mũi họng
- Thuốc có tác dụng thúc đẻ, cầm máu sau đẻ và chống đẻ non
- Dung dịch lọc màng bụng lọc máu
- Thuốc chống rối loạn tâm thần và tác động lên thần kinh
- Thuốc tác động lên đường hô hấp
- Dung dịch điều chỉnh nước, điện giải, cân bằng acid-base và các dung dịch tiêm truyền khác
- Khoáng chất và vitamin
(2) Thuốc phóng xạ và chất đánh dấu thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT
Thuốc phóng xạ và chất đánh dấu thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT được ghi tại Phụ lục 2, danh mục ban hành kèm theo Thông tư số 30/2018/TT-BYT ngày 30/10/2018 của Bộ trưởng Bộ Y tế.
Cụ thể các loại thuốc tiêu biểu như: BromoMercurHydrxyPropan (BMHP); Carbon 11 (C-11); Cesium 137 (Cesi-137); Chromium 51 (Cr-51); Coban 57 (Co-57); Coban 60 (Co-60); Diethylene Triamine Pentaacetic acid (DTPA); Dimecapto Succinic Acid (DMSA); Iodomethyl 19 Norcholesterol; Iridium 192 (Ir-192); Keo vàng 198 (Au-198 Colloid); Lipiodol I-131; MacroAgregated Albumin (MAA); Thallium 201 (T1-201); Urea (NH2 14CoNH2); Ytrium 90 (Y-90)….
Trên đây bhxh.edu.vn là giới thiệu về một số các loại thuốc thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT, tỷ lệ và điều kiện thanh toán đối với các loại thuốc mà người tham gia BHYT cần lưu ý. Hy vọng bài viết sẽ hữu ích cho bạn đọc.
Để lại một phản hồi