Những quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện

Người dân tham gia bảo hiểm y tế dưới 2 hình thức là bảo hiểm y tế bắt buộc và bảo hiểm y tế tự nguyện theo hộ gia đình. Vậy quyền lợi của bảo hiểm y tế tự nguyện là gì? dưới đây là thông tin chi tiết giúp người lao động hiểu hơn.

1. Bảo hiểm y tế và bảo hiểm y tế tự nguyện

Trước khi tìm hiểu về quyền lợi của bảo hiểm y tế tự nguyện cần hiểu rõ bảo hiểm y tế là gì và bảo hiểm y tế tự nguyện là gì?

Căn cứ theo Luật Bảo hiểm y tế quy định BHYT như sau:

“Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện”.

Như vậy, BHYT tự nguyện là hình thức bảo hiểm bắt buộc nhằm chăm sóc sức khỏe và được áp dụng cho một số các đối tượng nhất định không vì mục đích lợi nhuận.

Bảo hiểm y tế mang đến cho người tham gia lợi ích thiết thực đặc biệt là đối với người già và trẻ em. Thông qua chính sách bảo hiểm y tế Nhà nước thực hiện đảm bảo an sinh xã hội ở mức cao hơn, chăm sóc sức khỏe người dân cuộc sống tốt hơn.

Bảo hiểm y tế tự nguyện là hình thức BHYT do Nhà nước tổ chức theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế để chăm sóc sức khỏe không nhằm mục đích lợi nhuận mà người dân có thể lựa chọn tham gia. Theo đó, có thể nói bảo hiểm y tế hộ gia đình là hình thức bảo hiểm y tế tự nguyện, người dân có thể lựa chọn tham gia BHYT hoặc không tham gia. Người tham gia BHYT hộ gia đình sẽ phải tuân thủ các quy định của Luật Bảo hiểm y tế do Nhà nước ban hành.

Theo đó, bảo hiểm y tế đúng tuyến là khám chữa bệnh BHYT tại nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu hoặc khám chữa bệnh tại tuyến trên mà có giấy chuyển tuyến của bác sĩ điều trị theo quy định.

*Người tham gia BHYT tự nguyện được hưởng quyền lợi khám chữa bệnh BHYT*

2. Quyền lợi của bảo hiểm y tế tự nguyện là gì?

Có rất nhiều các quyền lợi của bảo hiểm y tế tự nguyện mà không phải ai cũng nắm được. Dưới đây thông tin chi tiết về lợi ích của BHYT tự nguyện.

Được lựa chọn tham gia BHYT hoặc không tham gia

Khác với bảo hiểm y tế bắt buộc các đối tượng là những người lao động làm việc theo hợp đồng lao động tại các doanh nghiệp, đơn vị; các em học sinh đang đi học… bắt buộc phải tham gia BHYT thì bảo hiểm y tế tự nguyện có đặc điểm là đối tượng được lựa chọn tham gia hoặc không tham gia BHYT.

Cụ thể đối tượng của BHYT tự nguyện là những đối tượng của BHYT hộ gia đình bao gồm:

(1) Người có tên trong cùng một hộ gia đình đăng ký thường trú, trừ những người thuộc đối tượng tham gia BHYT bắt buộc (trừ các đối tượng quy định tại các Điều 1, 2, 3, 4 và 6 Nghị định 146/2018/NĐ-CP).

(2) Những người có tên trong cùng một hộ gia đình đăng ký tạm trú, trừ đối tượng quy định tại các Điều 1, 2, 3, 4 và 6 Nghị định 146/2018/NĐ-CP và đối tượng đã tham gia BHYT theo quy định tại (1) mục này.

(3) Các đối tượng: Chức sắc, chức việc, nhà tu hành; Người sinh sống trong cơ sở bảo trợ xã hội (trừ đối tượng quy định tại các Điều 1, 2, 3, 4 và 6 Nghị định 146/2018/NĐ-CP) mà không được ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng BHYT.

Được Quỹ bảo hiểm y tế hỗ trợ khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến

Lợi ích lớn nhất khi tham gia BHYT là khi đi khám chữa bệnh BHYT được quỹ BHYT hỗ trợ chi phí khám chữa bệnh. Mức hưởng của việc tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện và mức hưởng khi tham gia BHYT tự nguyện đều dựa trên đối tượng tham gia và trường hợp khám chữa bệnh BHYT cụ thể.

Mức hỗ trợ khám chữa bệnh đúng tuyến sẽ căn cứ theo từng trường hợp đối tượng tham gia.

Hưởng 100% chi phí KCB và có áp giới hạn tỷ lệ thanh toán đối với người tham gia gồm:

Người thuộc hộ gia đình nghèo theo tiêu chí về thu nhập, người thuộc hộ nghèo đa chiều có thiếu hụt về BHYT quy định tại Quyết định 59/2015/QĐ-TTg và các quyết định khác của cơ quan có thẩm quyền sửa đổi, bổ sung hoặc thay thế chuẩn nghèo áp dụng cho từng giai đoạn;
Người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn;
Người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn hoặc người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo.
Người thuộc diện hưởng trợ cấp BHXH hằng tháng theo quy định của pháp luật về người cao tuổi, người khuyết tật, đối tượng bảo trợ xã hội.
Người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hàng tháng theo quy định của pháp luật về BHXH.
Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ.

Hưởng 95% chi phí khám chữa bệnh với các đối tượng:

Người thuộc hộ gia đình cận nghèo theo tiêu chí chuẩn cận nghèo theo quy định của Chính phủ, Thủ tướng Chính phủ.
Người thuộc hộ gia đình nghèo đa chiều và không thuộc trường hợp quy định tại điểm a khoản 9 Điều 3 Nghị định này.

Hưởng 80% chi phí khám chữa bệnh đối với các đối tượng còn lại

Căn cứ từng trường hợp của người tham gia BHYT theo hình thức hộ gia đình thì mức hưởng BHYT có thể khác nhau. Người dân ở các vùng có điều kiện kinh tế khó khăn, người dân thuộc hộ nghèo, cận nghèo sẽ được hỗ trợ mức đóng và mức hưởng BHYT theo quy định.

Lưu ý: Các trường hợp khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đúng tuyến được xác định theo Điều 6, Thông tư 30/2020/TT-BYT của Bộ y tế.

Được Quỹ bảo hiểm y tế hỗ trợ khi đi khám chữa bệnh không đúng tuyến

Bên cạnh việc được hỗ trợ khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến thì người tham gia BHYT tự nguyện còn được hỗ trợ khi đi khám chữa bệnh không đúng tuyến. Mức hưởng của việc khám chữa bệnh không đúng tuyến được quy định theo Khoản 3, Điều 22, Luật sửa đổi bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế 2014. Cụ thể:

Tại bệnh viện tuyến trung ương: hưởng 40% chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng của thẻ BHYT của đối tượng tham gia.
Tại bệnh viện tuyến tỉnh: hưởng 100% chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng của thẻ BHYT, trường hợp điều trị ngoại trú thì sẽ không được thanh toán.
Tại bệnh viện tuyến huyện: hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh theo mức hưởng của thẻ BHYT áp dụng cả điều trị ngoại trú và nội trú.

Lưu ý:

Có 5 trường hợp khám chữa bệnh trái tuyến được hưởng như khám chữa bệnh đúng tuyến:

Bệnh nhân đi khám chữa bệnh tại BHYT tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí điều trị trong phạm vi mức hưởng của thẻ BHYT.
Đi khám chữa bệnh tại các bệnh viện tuyến huyện trên toàn quốc
Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo sinh sống tại vùng có điều kiện KT-XH khó khăn và đặc biệt khó khăn; hoặc đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khám chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện.
Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo sinh sống tại vùng có điều kiện KT-XH khó khăn và đặc biệt khó khăn; hoặc người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi KCB không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương.
Trường hợp cấp cứu.

Được hỗ trợ mức đóng BHYT theo quy định

Người tham gia BHYT theo hình thức hộ gia đình được hỗ trợ mức đóng BHYT theo Điểm e, Khoản 1, Điều 7, Nghị định 146/2018/NĐ-CP, mức đóng bảo hiểm y tế hộ gia đình như sau:

Người thứ nhất đóng bằng 4,5% mức lương cơ sở (hiện là 1,8 triệu đồng/tháng);
Người thứ 2, thứ 3, thứ 4 đóng lần lượt bằng 70%, 60%, 50% mức đóng của người thứ nhất;
Từ người thứ năm trở đi đóng bằng 40% mức đóng của người thứ nhất.

Ngoài ra, các đối tượng thuộc hộ nghèo, cận nghèo, các đối tượng sinh sống tại các vùng có điều kiện kinh tế khó khăn cũng sẽ được hỗ trợ thêm tùy theo chính sách của từng địa phương và chính sách hỗ trợ của Nhà nước trong từng thời kỳ.

Trên đây là thông tin về quyền lợi khi tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện chia sẻ bởi BHXH. Mỗi người dân cần hiểu và tích cực tham gia bảo hiểm y tế, tuyên truyền vận động tham gia nhằm góp phần phòng tránh rủi ro cho chính mình đồng thời góp phần đóng góp vào việc nâng cao chất lượng cuộc sống đảm bảo an sinh xã hội.